剖検申込書や遺族の同意書などは以下のリンクからダウンロードしてご利用下さい。

県医師会へ提出するもの (まだダウンロードする書式が決まっていません。医師会へお問い合わせ下さい）

画像診断＋病理解剖 の場合

1.病理解剖手続きの依頼について

2.病理解剖受付票

3.Aiセンター検査申込書

画像診断のみの場合

1.Aiセンター検査申込書

Aiセンターおよび病理学教室に提出するもの

★注意事項を確認してください

画像診断＋病理解剖 の場合

1.Aiセンター検査申込書

2.画像検査説明・承諾書

3.病理解剖依頼書

4.剖検記録書

5.病理解剖に関する遺族の承諾書

6.画像検査説明・承諾書　（病理解剖のみの場合は不要です）

画像診断のみの場合
1.Aiセンター検査申込書

2.画像検査説明・承諾書

が必要となります。

病理解剖を行う場合は、これ以外に死亡診断書（死産児の場合死産証明書）が必要となります。

Aiセンター　検査申込書
検査申込書 (Word形式)
検査申込書 (PDF形式)

Aiセンター　病理解剖に関する遺族の承諾書
病理解剖承諾書（Word形式）
病理解剖承諾書（PDF形式）

Aiセンター　画像検査説明・承諾書
画像検査説明・承諾書（Word形式）
画像検査説明・承諾書（PDF形式）

大学提出用　病理解剖書類

病理解剖依頼書（大学用）

剖検記録書